一、门诊统筹

1、保障对象：参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。

2、参保人员在一个自然年度内，门诊统筹限额300元。门诊合规费用报销50%，可在参保的家庭成员内调剂使用。日支付限额20元，村级不超60元；乡级不超100元。

3、经规范诊断为高血压、糖尿病达不到门诊重慢标准需药物治疗的，先用门诊统筹。限额用完后，高血压增加150元，糖尿病增加170元，同时患两病的增加200元。门诊合规费用报销50%，一次处方量原则一至两周，特殊情况不超过30日且用量不超过药物说明书剂量。

二、门诊慢性病医疗待遇

1、保障对象：参加我市城乡居民基本医疗保险，所患疾病符合规定病种范围，可享受居民门诊慢性病保障待遇。

2、保障范围：纳入门诊慢性病报销的20个病种及限额

3、报销标准：门诊慢性病实行定点治疗、限额管理。不设起付标准,对门诊慢性病患者（含脱贫户、监测对象）按照合理费用65%的比例报销。终末期肾病，按照85%比例报销。

三、门诊重特大疾病

1、保障对象：参加城乡居民基本医保，所患疾病及主要治疗方法符合规定病种范围，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。

2、保障范围：我市将终末期肾病等58个病种门诊重特大疾病。分别是：血友病、慢性粒细胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、HER2阳性乳腺癌、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、肝癌、甲状腺癌、急性早幼粒细胞白血病、直肠癌、结肠癌、黑色素瘤，套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞瘤、慢性淋巴细胞性白血病、肢端肥大、胃胰腺内分泌肿瘤、脉络膜心血管病、老年性黄斑变性、视网膜静脉阻塞的黄斑水肿、尼曼匹克病、肺动脉高压、肾性贫血、慢性心力衰竭、慢性丙肝、霍奇金淋巴瘤、骨髓纤维化、卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、斑块状银霄病、过敏性哮喘、急性淋巴细胞白血病、地中海贫血、室管膜下巨细胞星型细胞瘤、非功能性胃肠道或肺源性神经内分泌肿瘤、肺结核、输血依赖性疾病所致的铁过载。

3、报销标准：重特大疾病医疗保障实行单病种结算，限额管理。在限额标准内门诊费用按80%比例报销。

现有门诊特药161种，实行限额管理，限额标准内费用按80%比例报销。

四、县域内普通住院

1、普通疾病，在就诊医院直接报销。

说明：费用分段含下限不含上线，不按规定办理转诊降低20%报销，年度支付限额15万元。

3、意外伤害

城乡居民意外伤害病人，由所在医院先调查，能确定无第三方责任人的直接报销；有疑问的送医共体牵头单位，由派驻保险公司人员调查，医院根据调查结果进行处理。

审核材料齐全后，填写意外伤害个人承诺书，如无异议，即时办理结算，有异议则转交到外诊核算办公室，写意外伤害审核外调表，由人寿保险公司统一进行调查后，出具调查报告，如无第三方负责的档案进行输机，有第三方负责的档案退回。

4、零星报销

经办业务下沉各乡镇卫生院，按属地管理，下沉各医共体及所属的乡镇卫生院、社区卫生服务中心办理。

5、生育报销

生育医疗待遇为定额标准，自然分娩1600元，剖宫产2000元；实际住院费用低于定额标准的按实际费用报销，高于定额标准的按定额标准报销。

五、重特大疾病住院报销

1、保障对象：参加我市城乡居民基本医保，所患疾病及治疗方法和治疗费用符合规定病种范围及临床治疗路径，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。

2、保障范围：我市将儿童急性淋巴细胞白血病等33个住院重特大疾病分别是：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全性心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉狭窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室缺动脉导管未闭并肺动脉狭窄、房室间隔缺损并动脉导管未闭、唇裂、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗、慢性粒细胞性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、双侧重多度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓脊膜膨出。

3、报销标准：住院重特大疾病医疗保障唇裂、腭裂按病种定额支付；重性精神病按床日限额支付（不超过120天）。其他病种在限额范围内不设起付线，全部纳入报销范围(超出限额费用由医疗机构承担)。县级医疗机构报销比80%、市级医疗机构报销比例70%、省级医疗机构65%。除儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒白血病不受重特大疾病保障政策享受次数限制外，其他重特大疾病住院每个年度内限制为一次。

六、大病医疗保险

大病保险的保障对象为:具有我市户口，参加城乡居民基本医疗保险且同一年度内，住院医疗费用经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规自付医疗费用超过11000元的患者。

报销政策:大病保险起付线为11000元，起付线以上按比例分段报销:11000-100000(含10万元)报销比例为60%，10万元以上报销比例为70%，封顶线为400000元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口报销政策：起付线为5500元，起付线以上按比例分段报销:5500元-10万元(含)报销比例为65%，10万元以上报销比例为75%，年度最高支付限额不设封顶线。

七、邓州市医疗救助政策

（一）救助对象

1.直接救助对象

（1）特困人员；

（2）低保对象；

（3）返贫致贫人口。

2.依申请救助对象

（1）低保边缘家庭成员；

（2）农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；

（3）因病致贫重病患者。

（二）救助方式及标准

1.资助参保

对参加我市居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助，全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口，农村易返贫致贫人口资助标准，按巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定执行。

2.住院救助、门诊救助

（1）住院救助

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按2500元/年确定，因病致贫重病患者的住院救助起付标准按6000元/年确定。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

（2）门诊救助

门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

3.救助限额

住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

4.倾斜救助

对市域内和规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内年度自付医疗费用超过12000元以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。